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鳥栖ピアノステップ 【ステップコース】 お申込みフォーム
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| 地 区 |
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| 部 門及び曲目 |
※曲名・楽章・作曲者・演奏時間をご入力ください。
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| 演奏者情報入力欄 |
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| 性別 |
男 女 |
| 生年月日 |
年月日 |
| 学校名又は勤務先 |
年・卒 |
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〒- |
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メールアドレス
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メールアドレス
（再度入力） ※必須 |
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| 振込み者名 |
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| ■使用される場合はチェックマークを入れてください。 足台・補助ペダルは事務局で準備します |
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足 台 アシストペダル 補助ペダル
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| ■指導者情報入力欄 ※複数の生徒様を申し込まれる方は、２人目からは指導者氏名のみの記入でかまいません |
| 指導者氏名 |
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| 指導者住所 |
〒- |
| 電話番号 |
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| 携帯電話 |
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